월요일

회진

1. Laterally spreading tumor(LST)

Granular type : size 커도 low grade인 경우 많다.

non-granular type

이 경우엔 종양이 너무 커서 ESD가 힘들다. -> Piecemeal resection(분할절제) : 조금씩 떼면서 모두 제거하기.

 

2. Tubular adenoma (Low grade dysplasia)

Indigocarmine contrast 쓰면 경계 뚜렷해져서 좋다.

 

3. Dizziness 환자 -> Rectal exam(-), Recent bleeding(-)

Hb 8.5g/dL

PRC(Plasma RBC concentration) 줬음.

 

4. Hilar Cholangiocarcinoma

 

교수님 라운드

회진 때 본 3번 환자.(Dizziness -> Upper GI bleeding) Case

Upper GI bleeding

가장 중요한 것은 vital sign(hemodynamic stability)

B.P.(systolic < 100), tachycardia(>100) + Tilt test(Postural hypotension)  => B.P. 랑 HR 정상이라고 걍 넘어가면 안된다.

* Tilt test (+) -> 5% of blood loss를 의미.

 

Approach 순서

ㄱ. Hematemesis vs. Hemoptysis

ㄴ. Upper G.I. vs Lower G.I.

ㄷ. L tube 필요한가. -> L tube는 진단적 가치는 없다. 그냥 내시경 보기 좋게 lavage 수준.

ㄹ. Variceal vs. non-variceal => (Mainly due to portal HTN => hepatic dz. 있는지 P/Ex.를 해보고 판단.)

ㅁ. Hb level은 blood loss를 보는데 별로 도움 안된다. 물론 Extravascular fluid의 유입도 늦을 뿐더러 CRF 같은 기저질환을 가진 환자에게서는 기존의 Hb가 이미 정상 범위 아닐 수도 있다. COPD 환자의 경우 Hb가 11만 되어도 위험. => Serial Hb test result 정도는 이용 가능하다.

 

ㄱ => hemoptysis는 hematemesis에 비해 피가 선홍색이고, 기침을 할 때 피를 토한다. 그리고 air bubble도 보인다. 너무나도 애매할 때는 pH를 보면 확실하다. Hemoptysis는 일반적 pH, Hematemsis는 낮은 pH.

 

ㄴ => Hematochezia라고 upper GI bleeding 배제하면 절대 안된다. 또한 대변색이 정상이면서 hematochezia인 경우는 anorectal injury를 의심하면 된다.

Duodenum 이하의 bleeding의 원인에는 IBD, Ulcer, malignancy, Hepatobiliary injury 등이 있을 수 있다. 또한 Pancreas의 병변 또한 원인이 될 수 있다.

 

ㄹ => 간이 안 좋은지를 알아보면 된다. Portal HTN을 여실이 드러내주는 caput medusa, hemorrhoid, splenomegaly 등을 볼 수 있고,

Estrogen 대사 장애로 인한 증상들로는

Spider Angioma, Palmar erythema, testicular atrophy, Gynecomastia 등을 들 수 있다.

그리고 학생들이 쉽게 간과하는 게 있는데 Lab에서의 Pancytopenia by Splenomegaly가 liver dz.를 알려주는 큰 소견이다.

 

Erythromycin : MMC phase III를 자극시켜서 고여있는 blood clot등의 찌꺼기들을 내려서 내시경 시야 확보에 도움을 준다.

 

Ulcer에 의한 active bleeding 때는 IV PPI가 도움이 된다. IV PPI를 사용하면 위 내의 pH를 높여서 pepsin의 활성화를 막는다. => pepsin에 의한 blood clot의 degradation을 막는다.

 

내시경 슬라이드 강의

식도에서 Lt. atrium의 pulsation을 보고 방향을 판단한다. 좌우는, 누워있는 사람을 위에서 봤을 때의 좌우로 생각하면 된다. 또 식도는 vertebra의 왼쪽에 위치하므로 vertebra의 indentation을 보고 방향을 판단하기도 한다.

 

Stomach의 greater curvature는 주름 있고 lesser curvature는 주름 없다.

Barrett's esophagus -> Histoloical confirm required. Intestinal metaplasia(With goblet cell)

 

EUS는 GB stone, Head of pancreas 보는 데 좋다.

 

 

외래

Gastric ulcer vs. duodenal ulcer.

Gastric ulcer

Epigastic pain : 식후 30분~1시간에 pain (먹으면 더 아프다)

Duodenal ulcer

배고픈듯한 통증 (음식이나 제산제에 의해 완화)

Nocturnal pain (2/3에서) : "아파서 자다가 깬다."

 

 

 

추가 질문..

Bismuth classification is based on the extent of stricturing of the extra-hepatic bile duct, and is used both for Cholangiocarcinoma and benign stricutre.

 

Bismuth-Corlette classification of hilar cholangiocarcinoma.

Type 1 involves common hepatic duct.

Type II involves common hepatic duct and junction of the right and left hepatic ducts.

Types IIIa and IIIb affect the common hepatic duct and either right or left hepatic duct.

Type IV involves the biliary junction and extends to both the right and left hepatic ducts or includes the multifocal bile duct tumor

Type I

Limited to the common hepatic duct

More than 2cm from the confluecne of right and left hepatic ducts.

 

Homework

금요일 교수님 Case & Review

Ischemic Colitis

(다음을 위주로)

70세 노인, LLQ pain, hematochezia를 C/C로 하는 환자에게서 어떤 질환들을 DDx.해야하며 무슨 검사를 해야 할까.

Ischemic colitis의 risk factor, 내시경 소견, CT 소견, 치료방법.

 

Review에서는

또 Lower G.I. bleeding(hematochezia) = > Evaluation 방법(알고리즘)